TrumpRx 已經來臨，它確實有幫助，雖然比宣傳的少一點

TrumpRx，總統的直達患者（DTP）購藥平台，上週末推出，卻引來了爭議的反響。《新共和》稱其為「大大的騙局」，但現在由公眾來決定，因為它首次亮相，聲稱是市場重組者。

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數十年來，美國政府在醫療市場中扮演著強大但有紀律的角色。起初，它是被動的購買者，接著擴大覆蓋範圍，直到最近才成為價格談判者，儘管能力有限。然而，TrumpRx旨在讓製藥公司授予美國「最惠國」地位，這是一個偏離傳統模式的舉措，並象徵政府市場干預的持續轉變。

在當前政治環境中，政府干預藥品定價已不再被視為不可接受。儘管《通貨膨脹降低法案》（IRA）的通過標誌著解決這一問題的第一步，特朗普已將政府介入市場運作作為共和黨的標準工具，用以「糾正」所感知的失誤。曾被標籤為「價格控制」的措施，現在巧妙地被包裝為負擔能力改革。或許，如果實質性變革隨之而來，這種做法可以被忽略。然而，儘管少部分患者將從TrumpRx中受益，大多數美國人並不會因此看到藥價下降。

我們的團隊分析了利益相關者如何回應這一歷史性轉變，以及其對市場和患者照護未來的影響。

逐步逼近政府干預

在第二次世界大戰期間，美國醫療系統從完全由患者支付的現金支付制度，轉變為雇主提供的保險制度，原因是1942年《穩定法》所實施的工資凍結。為吸引勞動力，企業開始提供健康福利，並在國稅局規定下免稅。這在發達經濟體中創造出獨特的結構，使美國醫療系統永久性地將私人保險確立為標準就業福利，到1960年代，大多數在職美國人都依賴雇主提供的健康保險。

1965年成立的醫療保險（Medicare）和醫療補助（Medicaid）標誌著一個基礎性時刻，這兩個聯邦計劃使政府成為國內最大的醫療服務購買者之一。但聯邦政府仍未直接干預藥品定價。市場價格在私人定價系統內運作。

事實上，當2003年在布什政府時期通過的Medicare Part D，並擴大門診處方藥覆蓋範圍至數百萬老年人時，明確禁止聯邦政府直接與製藥商談判藥價。相反，私人計劃和藥房福利管理公司（PBMs）被授權談判回扣並建立藥物名單。政府成為最大的處方藥買家，但不能利用壟斷買方的優勢直接議價。

2010年，奧巴馬總統推行的《平價醫療法案》（ACA）進入實施，標誌著聯邦在醫療保健干預的第二階段。它通過保費補貼、擴展醫療補助和保險交易所來擴大醫療保險覆蓋。截至2024年，超過4500萬人參加了市場或醫療補助擴展計劃。

即使在ACA下，處方藥的基本成本結構並未改變。許多有保險的美國人仍面臨高額的自付額和顯著的藥品自付費用。

高層官員注意到這一點，並推出了2022年的IRA，授權政府開始所謂的「直接談判」，引入通脹罰款來控制價格上漲，並為Medicare受益人設立年度自付上限。這是現代史上首次授權Medicare就部分高成本藥物進行價格談判。業界高層告訴我們，"談判"這個詞並不準確，因為政府掌握所有議價籌碼，迫使公司接受價格，因為不合規會受到懲罰。

這並未阻止特朗普政府，該政府最近宣布選擇15種新藥進行Medicare藥價談判，總計將有40種藥品的價格大幅降低。去年已啟動第一輪談判，部分需求高的藥品價格下降超過50%。

這項立法顯示聯邦政府願意直接面對製藥定價問題，而非僅依賴市場中介。然而，這項改革僅限於Medicare範圍內。談判權僅適用於特定藥品和特定聯邦計劃。雇主保險、商業計劃和現金支付市場仍然是獨立的結構。

歷史上，藥品定價改革多在Medicare報銷、保險補貼和計劃層級的談判範疇內運作。如今，TrumpRx正挑戰這種中介結構，特別是PBMs和不透明的回扣系統，並更直接地介入面向患者的定價模型。

特朗普的藥價策略在針對性上有所成效

在政府干預逐步增加的趨勢下，特朗普政府已採取多項措施來改變藥品定價，既通過TrumpRx平台，也通過更廣泛的立法和行政行動。

2025年7月，政府向17家主要製藥公司發出信函，敦促它們遵守「最惠國」定價政策，否則將面臨後果。

雖然外國政府利用其龐大的購買力與製藥公司直接談判，防止藥價超出負擔範圍，但美國支付者則不得不承擔巨大差價，品牌藥的差價平均高出2.8倍，最高達4.2倍。這種做法是有選擇性地使用，且直到最近才由美國政府採用，主要擔心會損害國內享有盛譽的生物製藥創新體系。

但隨著特朗普重返白宮，情況已改變。儘管他領導風格常受到批評，但在某些情況下仍有效，例如2020年以色列與多個阿拉伯國家簽署亞伯拉罕協議，以及持續推動國際盟友增加國防支出以符合北約承諾。這也促使主要製藥公司和國外合作夥伴最終同意更公平地分擔藥物研發成本。

與政府合作推動這一突破性計劃的製藥公司CEO，如輝瑞的Albert Bourla、禮來的Dave Ricks、默克的Rob Davis、強生的Joaquin Duato和安進的Bob Bradway，也應受到讚揚，因為他們推動了這一先驅計劃向前邁進數光年，而像AbbVie這樣的公司則反應遲緩。

政府甚至進一步建立了一個DTP購藥平台，提供一個替代來源，供高價藥品以大折扣銷售。令人驚訝的是，特朗普政府將大部分注意力放在了這個平台上，儘管DTP數字平台早於TrumpRx存在，既有獨立的製藥平台，也有如CostPlusDrugs這樣的第三方服務。與其他平台一樣，TrumpRx展示了毛利與淨利的差異，並繞過PBMs和其他中間商，這些中間商從每一美元品牌藥中抽取50美分。去除PBMs簡化了價值鏈，但未能解決導致市場高價的更廣泛、仍由回扣驅動的激勵問題。

儘管如此，政府再次表明降低PBMs影響力是優先事項。特朗普在第一任期曾提出修訂回扣規則，試圖重塑PBM激勵，但最終未能推行。在第二任期，他再次嘗試。近期通過的政府支出方案中，兩黨支持的PBM改革要求藥房中介公司必須將100%的回扣轉嫁給消費者，並將Medicare的服務費從百分比轉為固定費用。為了提高定價透明度，利差、費用和回扣流向將以機器可讀格式披露，雇主和保險公司也將獲得明確的審計權。

儘管對這些PBM改革的潛在效果存在激烈辯論，尤其是它們是否能為付費者帶來實質性節省，或反而阻礙創新產生突破性藥物的循環。PBMs則聲稱，它們已經引入了大部分法律要求的措施，從變動的、與用量掛鉤的收入轉向較低利潤的管理費用，盈利更多依賴規模、效率和合約紀律。

三大PBM公司——UnitedHealth（OptumRx）、CVS（Caremark）和Cigna（Express Scripts）的股價，因特朗普最新的透明化措施和2027年Medicare Advantage支付保持不變的計劃而受到影響。1月下旬的兩次公告後，UnitedHealth和CVS的股價分別下跌超過20%和10%。

政府還通過與Express Scripts的聯邦貿易委員會和解，推動PBMs向淨價模型轉變。該和解允許患者根據淨價支付共同保險，而非標價，並要求Express Scripts偏好較低標價的藥品。

2月推出時，TrumpRx列出了43種折扣品牌藥品，主要依靠已被超過7萬家零售和郵購藥房接受的GoodRx定價平台。這種廣泛的技術覆蓋範圍使得TrumpRx能立即運作，無需每個連鎖店正式「加入」。但參與情況不均。擁有約9000家社區藥房的CVS Health已公開確認接受TrumpRx折扣卡，而其他連鎖和獨立藥房則較為謹慎。

美國仍然擁有全球最高的處方藥價格，支付水平超過全球平均的300%以上，超過三分之一的患者報告難以負擔藥物。儘管總統施加壓力，市場分析顯示，包括與Trump合作的16家製藥公司在2026年初已將超過800種品牌藥的價格平均提高4%。在這樣的背景下，TrumpRx為部分患者提供了實質性緩解：已在平台上購買其中43種藥物的患者、沒有保險覆蓋這些藥物的患者，以及能負擔折扣但仍高昂自付費用的患者。

此外，GLP-1和試管嬰兒（IVF）藥物通常被私人保險排除在外，但也在TrumpRx的涵蓋範圍內。將它們納入平台，可能增加一些有醫療需求、被高價排除的患者的獲取途徑。例如，Ozempic在TrumpRx上的平均價格為350美元，而標價超過1000美元。

除了平台本身，政府的其他政策措施也值得關注。推廣公開可見、由製造商支持的現金價格，進一步削弱了傳統的價格發現機制，該機制建立在談判回扣、退貨和保密合約之上。藥房被推動提高透明度，面臨另一個可能將處方轉向現金支付渠道的競爭威脅，這可能會使處方藥遠離傳統保險理賠。

美國政府還敦促國際合作夥伴增加在療法研發上的投入，尤其是那些預算有限、限制最新療法獲取的國家。作為「美英經濟繁榮協議」的一部分，英國承諾在未來十年內將「創新、安全且有效的療法」的支出增加25%。這些變革將提升批准突破性藥物（如癌症治療或罕見病療法）的能力，即使這些藥物因成本因素曾被拒絕。

但許多TrumpRx似乎只是表面文章

然而，仔細審視TrumpRx會發現，將製藥業逼迫提供更便宜藥價的說法，並不能經得起詳細的檢視，僅靠標題來判斷。

目前，TrumpRx列出了約20,000種FDA批准的處方藥中的43種，其中許多用於治療常見的慢性疾病，業內人士告訴我們，還會有更多藥品很快加入。然而，TrumpRx的名單中也缺少一些在美國市場上最常用的重磅藥物。例如，血液稀釋藥Eliquis，原本已與Medicaid患者談妥可免費使用，但並未在TrumpRx上提供。對於其他自付的美國人來說，一年的用藥費用可能超過4100美元。耶魯大學的Melissa Barber博士估計，一年的製造成本僅為18美元。在法國，購買力較美國弱的國家，Eliquis的談判價格已降至每年650美元。

超過一半的TrumpRx藥品是已經存在於DTP平台上的仿製藥，價格遠低於新折扣價。例如，輝瑞的質子泵抑制劑Protonix，在TrumpRx上的折扣價比標價低54%，每月供應約200美元。而同樣劑量和數量的仿製品在CostPlusDrugs上的售價僅6美元。

這些折扣價雖然低於標價，但仍有較高的溢價。Ozempic的降價仍然高於估算的製造成本5美元的數倍。業界支持者辯稱，這種定價模式旨在回收藥物研發投入的超過60億美元，但也有人認為，這些加價是剝削行為，尤其是在公司與特朗普會面後迅速調降價格的情況下。

在平台上有藥品的17家製藥公司中，特朗普Rx可能更多扮演市場推廣的角色，而非讓步。這些品牌藥的市場份額在推出較低成本的仿製藥後不可避免地縮小。推廣品牌藥如Protonix，有助於提升其市場能見度，進而增加需求。在這個意義上，TrumpRx更像是一個推廣特定藥品的平臺，而非行業顛覆者。這可能導致市場扭曲，平台上的藥品被選為「贏家」，而較低價的仿製藥則被排除在外。

結構性限制也進一步限制了TrumpRx的影響範圍。由於DTP購藥通常不計入自付上限或保險免賠額，實際價值和擴展性受到限制。折扣價格仍會使低收入患者難以負擔，數字平台也可能成為老年人、偏遠地區或離線患者的獲取障礙。

Medicare受益人很少能從TrumpRx中受益。Part D計劃提供低共付額，且自2026年起，受益人有固定的年度自付上限。平台上的購買不計入該上限，導致老年人缺乏動力選擇現金支付，因為這些選擇往往並不比保險計劃更便宜，甚至有時更貴。

醫療補助也面臨類似的動態，通過回扣和價格保護來降低成本。但另一個關鍵的覆蓋範圍緊張點來自州政府的預算壓力。2023年1月，加州終止了GLP-1減重藥的醫療補助覆蓋，預計每年花費近8億美元，儘管TrumpRx宣布了較低的價格。其他州也在考慮類似的削減措施。

儘管政府明確表示要降低藥價，TrumpRx的設計仍是與現有系統並行運作，並將繼續讓美國人面對低效的定價和矛盾的激勵——只是政府在這些扭曲中扮演著更大的角色。政府對私營產業的深入干預，也帶來了自我利益的風險，正如一些民主黨參議員所指控的，因為TrumpRx與BlinkRx（一家與DTP渠道競爭、由特朗普 Jr.擔任董事的數字藥房公司）之間存在令人擔憂的重疊。

就像特朗普的經濟政策一樣，TrumpRx標誌著政府在藥價角色上的真正演變，從被動購買者轉變為積極的市場參與者。然而，平台範圍狹窄、依賴仍在膨脹的價格，以及與保險系統的結構性脫節，意味著大多數美國人在藥房櫃檯幾乎看不到什麼不同。暫時來看，TrumpRx看起來不像是被宣傳的那種顛覆性變革，更像是系統的表面文章，行政當局偏好在現有體系內運作，而非徹底改革。

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